非京籍拟入学子女父母生育情况证明

□母□父亲姓名：＿＿＿＿＿＿

身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

户籍地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

现住地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

据查该人婚姻、生育情况核实如下：

1、该人婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。

2、该人婚史情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

3、子女情况：该人共生育（）子女

拟入学子女姓名：＿＿＿＿

性别：＿

出生日期：＿＿＿年＿月＿日

4、该拟入学子女系违反规定生育子女，已做处理□。

经办人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（街道或乡镇卫生计生行政部门盖章）

＿＿＿年＿＿月＿＿日

注：1、请用碳素笔或签字笔填写，“√”选母亲或父亲 和1、4、5项。

2、若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的，应说明既往婚史、子女情况。

3、此表供拟入学子女随母或父户籍地一方街道（乡镇）计生部门出具生育证明使用。