申请人:xxxx
被申请人:xxx。
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。
事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程当中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程当中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤，腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
xxx县劳动和社会保障局
申请人:xx
申请人：(姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，联系电话)
住址：
（有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址)
被申请人：单位全称(工商注册登记名称)
法定代表人： 电话：
地址： 邮编：
请求事项：（要达到的目的和要求。要具体明确）
1。
2。
3。
事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源（证人姓名、住址、联系电话等）。
此致
**劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
附件：
1。副本 份；
2。物证 件；
3。书证 件。
注意：
1、劳动争议仲裁申请下载打印须使用a4级，言语末的落款应为申请人的亲笔签名或盖章。
2、仲裁请求应逐项写明具体要求体要求，有金钱给付请求的应有明确金额。
3、副本份数，应按被申请人数提交。
4、申请人身份证明及复印件；
5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表（单）、求职登记表、解除（或终止）劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。
6、本申请适用于劳动者申请仲裁，用人单位申请的自行制作。
申请人:（盖章）
法定代表人:(签字、盖章)
产地名称：
填报日期: 年 月 日
附报材料
（1）产地的区域范围、生产规模；
（2）产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况，产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)；
（3）无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积（公顷、万头、万只），种植(养殖)开始日期，生长期，产品产出日期和产品数量)；
（4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的'本单位的质量控制技术文件）；
（5）专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；
（6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明；
（7）产地认定部门要求提交的其它材料。
填表说明
1、 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用a4纸打印，字迹整洁、术语规范；一式4份，每份加盖红章，印章清晰。
2、 表内1至7页由申请人填写，可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。
3、 主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。
4、 生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。
5、 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。
6、 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。
7、 农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其它化学剂（第5页）、兽药（第6页）、渔药及其它化学剂（第7页）栏要填写规范，不得缺项。
8、 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。
9、 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。
保证执行无公害农产品标准和规范的声明
本产地在生产 过程当中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：
⑴本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 标准，并保证在生产过程当中落实无公害农产品质量控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求；
⑵本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害 生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；
⑶接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。
申报单位：（盖章）
法人代表：（签字）
日期：
